Заява про видачу виконавчого листа

До Голопристанського районного суду

                                                         Херсонської області

                                                                                   П.І.Б. заявника,

                                                                       адреса проживання заявника,

                                                  поштовий індекс

Заява

про видачу виконавчого листа

            Прошу видати мені виконавчий лист у справі №___ за позовом (П.І.Б. позивача) до (прізвище, ім’я, по батькові відповідача) про (суть позовних вимог).

Справа розглядалась (дата розгляду) суддею (прізвище, ім’я, по батькові).

Дата                                                                                                            Підпис